Локальний статус: опис історії хворого

Опубликованно 25.10.2018 05:05

Написання історії хвороби - один з етапів навчання студентів медичних університетів і коледжів. Таким чином вони вчаться описувати конкретну нозологію з усіма симптомами, анамнезом. Дізнаються, як поставити діагноз, методи лікування застосовуються в конкретному випадку.

Багато етапи написання історії хвороби є чисто академічними і не використовуються в лікарській практиці. Але цього не можна сказати про розділ під назвою "Локальний статус". Даний етап є дуже важливим для постановки правильного діагнозу. Про нього і піде мова в цій статті. Схема історії хвороби

Перш ніж перейти до особливостей опису локального статусу при різних патологіях, розглянемо загальну схему написання історії хворого. Вона складається з таких головних частин: Паспортна частина - вказується повне ім\'я хворого, стать, дата народження, місце проживання та роботи. Скарги - детально описується, на що скаржиться хворий, інтенсивність прояву симптомів. Анамнез захворювання - включає в себе опис розвитку симптомів у динаміці з моменту початку хвороби до госпіталізації. Анамнез життя - дізнаються, які захворювання, травми та операції переніс хворий, як він ріс і розвивався. З\'ясовують сімейний алергологічний анамнез. Дані об\'єктивного обстеження - поступово вказується стан всіх органів і систем хворого. Не зачеплені патологічним процесом системи описуються більш коротко. Локальний статус - розділ, в якому детально характеризується місце виникнення патологічного процесу. Попередній діагноз. План обстеження та отримані результати. Диференційний діагноз - передбачуваний діагноз порівнюється з двома-трьома іншими захворюваннями, що мають подібну симптоматику. Клінічний діагноз - вказують основне, супутнє захворювання і ускладнення, якщо такі мають місце. Лікування - вказують препарати, форму випуску, спосіб введення та кратність прийому в день. Щоденник спостережень - зазначається стан хворого кожен день його перебування в лікарні. Епікриз - стислий переказ історії хвороби. Дата, підпис.

Опис локального статусу

Розділ історії хвороби, в якому описується місце виникнення патологічного процесу, повинен бути одним з найбільш докладних. Окремі специфічні особливості локального статусу в історії хвороби різних станів будуть описані у відповідних розділах.

Яка загальна схема написання цього розділу? При будь-якій патології він повинен містити наступні пункти: положення хворого; стан шкірних покривів: колір, вологість, еластичність, місцева температура, наявність висипань або пошкоджень; положення кінцівки або тулуба, якщо мова йде про травму або хірургічної патології; пальпація місця розвитку патологічного процесу; перкусія (простукування) цього відділу; аускультація (прослуховування), якщо має місце пошкодження легенів, серця або шлунково-кишкового тракту. Техніка проведення огляду

При описі локального статусу лікар першим ділом оглядає місце патології. Щоб огляд був найбільш інформативним, потрібно дотримуватися деяких правил.

Залежно від тяжкості стану хворого, його оглядають в положенні лежачи, сидячи або стоячи. При цьому звертають увагу не тільки на місце патології, але і порівнюють його з симетричними непошкодженими ділянками. Так як те, що патологично для однієї людини є абсолютною нормою для іншого.

Огляд хворого проведено повністю тільки при повному його оголенні.

Описуючи стан хворого, вказують конкретний її вид: активне - свідчить про те, що пошкодження не важкий і не відбивається на поведінці пацієнта; пасивний - визначається при важких станах; вимушене - пацієнт приймає конкретну позу, щоб полегшити свій стан.

Якщо положення описано як вимушене, обов\'язково вказують, як саме розташований пацієнт. Так як це може наштовхнути на конкретний діагноз.

Важливий також огляд шкірних покривів. Існують специфічні для конкретних захворювань симптоми. Тому опису стану шкіри також потрібно приділяти увагу.

При наявності почервоніння або крововиливів вказується їх кількість, розмір, форма, колір і локалізація. Якщо виявлені висипання, конкретизують їх тип: петехії, екхімози, папули, везикули та інше.

Якщо виявлені набряки, описують їх консистенцію, швидкість поширення, протяжність, колір і температуру шкіри над ними. Техніка пальпації, перкусії, аускультації

При пальпації місця патологічного процесу звертають увагу на такі особливості: зміна температури шкіри; наявність ущільнень або, навпаки, размягчений; болючість при пальпації, а також куди віддає біль; наявність напруги м\'язів; наявність ущільнень у глибині тіла.

Якщо лікар намацав ущільнення, він повинен його деталізувати. Необхідно вказати локалізацію, розмір, болючість, консистенцію, однорідність, характер його поверхні (горбиста або гладка).

Перкусія проводиться двома руками. Палець однієї руки кладеться на уражену ділянку, а середнім пальцем іншої проводиться акуратне постукування. Звук при перкусії може бути укороченим, притупленим, тупим або дзвінким.

Аускультативно можна визначити характер дихання, тони серця, наявність шумів в легенях, серці і кишечнику, крепітація в кісткової тканини при переломах. Опис перелому

Опис локального статусу при переломі має містити такі елементи: характеристика деформації пошкодженої кінцівки; наявність або відсутність пошкодження шкірних покривів; наявність патологічної рухливості кінцівки і крепітації; присутність асиметрії кінцівок; характеристика обсягу активних і пасивних рухів; можливість рухів у сусідніх суглобах.

Наприклад, при переломі правої ключиці локальний статус може виглядати наступним чином: "Правий плечовий пояс опущений, спостерігається деформація в зовнішньої третини ключиці. Тут же незначне підшкірне крововилив. При пальпації визначається патологічні руху, при аускультації чути звуки крепітації відламків кістки. Хворий не може відвести руку з-за болю. Спостерігається ротація правої руки всередину. Руху в області плечового суглоба практично відсутні". Опис опіку

При написанні локального статусу за опіку потрібно звернути увагу на такі характеристики: локалізація і обширність ураження; відшарувався чи епідерміс (зовнішній шар шкіри); є струп, який характер він має (вологий або сухий); колір шкіри; краї рани; визначаються бульбашки, яке їх вміст; можлива давність опіку.

В якості прикладу наведемо опис термічного опіку нижньої кінцівки: "На шкірі в області правого гомілковостопного суглоба видніється опік, який займає 2/3 стопи. Приблизно 4 % опікової поверхні знаходиться під сухим струпом. Рана має нерівні краї, покрите грануляціями. З рани виділяється серозно-гнійна рідина". Опис рани

При написанні локального статусу при пошкодженні шкірних покривів описують такі їх характеристики: локалізація ушкодження; форма і розмір рани; є кровотеча; стан країв рани; особливості шкірних покривів навколо пошкодження: їх колір, набряклість, болючість.

Так, опис локального статусу різаної рани може виглядати наступним чином: "На тильній поверхні верхньої третини правого плеча розташована рана. Вона має неправильну форму, що нагадує веретено. Її довжина дорівнює 6 см, ширина - 0,9 см Від правого кінця рани відходять ще два надрізи, розташовані паралельно. Їх розміри становлять 1 і 1,2 см, відповідно. Глибина рани дорівнює 0,5 см". Опис абсцесу

Виділяють два види гнійних процесів м\'яких тканин: абсцес, флегмона. Остання являє собою велике, розлите гнійне запалення. Воно не має конкретних меж і схильне до ще більшого поширення. Абсцес, в свою чергу, є обмеженим запаленням. Він відгороджений від оточуючих тканин за допомогою капсули.

При описі локального статусу абсцесу вказують особливості огляду (колір шкіри, наявність набряку) і дані пальпації (хворобливість, розм\'якшення тканин, жар шкіри). Також обов\'язково вказують розміри і локалізацію абсцесу.

Приклад опису абсцесу: "При нагноєнні м\'яких тканин сідниці після ін\'єкції відзначається почервоніння і припухлість шкіри над місцем уколу. Пальпаторно визначається болючий інфільтрат з розм\'якшенням по центру. Температура шкіри над ним підвищена. Шкірні покриви набряклі". Опис набряку Квінке

Набряк Квінке - це гостра алергічна реакція, яка виникає при підвищеній чутливості організму до певних речовин. Цей стан виникає раптово і може стати летальним, якщо вчасно не надати допомогу потерпілому.

Локальний статус при набряку Квінке характеризується припухлістю шкіри, підшкірної жирової клітковини і слизової оболонки. Найбільш часто він виникає у наступних ділянках тіла: губи; лоб; щоки; повіки; мошонка; кисті; тильна частина стоп.

Якщо відбувається набряк гортані, хворого турбує осиплість голосу, кашель. Виникає порушення ковтання і труднощі вдиху. При набряку шлунково-кишкового тракту пацієнт скаржиться на нудоту, блювання, коліки в кишечнику.

Зазвичай в студентських історіях хвороби описують набряк гортані. Він виникає найчастіше і вимагає невідкладних заходів. Висновок

Кожен студент медичного коледжу чи інституту повинен уміти правильно писати локальний статус. Якщо при описі об\'єктивного статусу органів, не уражених процесом, що-то можна упустити, то в даному випадку все потрібно описувати максимально детально. Від того, як добре лікар охарактеризує місце розвитку патологічного процесу, залежить подальша діагностика і лікування. Також це важливо для спостереження за захворюванням в динаміці. Автор: Олександра Гоптарь 16 Серпня, 2018

Категория: Здоровье