Техніка катетеризації центральної вени
Опубликованно 21.02.2018 08:15
Центральний венозний катетер (ЦВК) не потрібна пацієнтам в безсонному стані зі стабільним кровообігом і пацієнтам, які не отримують розчини високої осмолярності. Перш ніж ставити такий катетер, необхідно зважити всі можливі ускладнення та ризики. У даній статті ми розглянемо, як здійснюється катетеризація центральної вени.Вибір місця установки
При виборі місця установки катетера (пункції) враховується, перш за все, досвід медпрацівника. Іноді приймається до уваги вид оперативного втручання, характер пошкодження і анатомічні особливості. Зокрема, пацієнтам чоловічої статі катетер ставиться в область підключичної вени (так як у них росте борода). Якщо у пацієнта високий внутрішньочерепний тиск, не можна ставити катетер в яремну вену, так як це може утруднити відтік крові.
Альтернативними місцями для пункції вважаються пахвова, медіальна і латеральна підшкірні вени рук, які також можлива установка центрального катетера. В особливу категорію входять катетери PICC. Вони встановлюються у вену плеча під контролем УЗ і можуть не змінюватися кілька місяців, представляючи собою, по суті, альтернативний варіант порту. Ускладненнями специфічного виду є тромбози і тромбофлебіти.Свідчення
Катетеризація центральної вени проводиться за наступними показаннями:Необхідність введення пацієнту гиперосмолярных розчинів (понад 600 мосм/л).Контроль гемодинаміки – вимірювання центрального венозного тиску (ЦВТ), гемодинамічний моніторинг PICCO. Тільки вимірювання ЦВТ не є показанням до встановлення катетера, так як вимірювання не дають точного результату.Вимірювання рівня насичення крові вуглекислим газом (в індивідуальних випадках).Застосування катехоламінів та інших речовин, дратівливих вени.Тривалий, понад 10 днів, інфузійне лікування.Венозний діаліз або венозна гемофільтрація.Призначення інфузійної терапії при поганому стані периферичних вен.Протипоказання
Протипоказаннями до встановлення катетера є: Інфекційне ураження в області проколу.Тромбоз вени, в яку планується встановити катетер.Порушена коагуляція (стан після системного збою, антикоагуляції). В даному випадку можлива установка катетера в периферійні вени на руках або стегні.Вибір місця і запобіжні заходи
Перед катетеризація центральної вени необхідно дотримати деякі правила:Запобіжні заходи: використання стерильних рукавичок, маски, ковпака, стерильного халата та серветок, особливу увагу слід приділити дезінфекції шкіри.Поза пацієнта: найбільш оптимальним варіантом є положення головою вниз, так як це полегшує введення катетера в яремну і підключичну вену. Це також знижує ризик розвитку легеневої емболії. Однак слід враховувати, що таке положення тіла може спровокувати підвищення внутрішньочерепного тиску. Набір для катетеризації центральних вен по Сельдінгеру розглянемо нижче.
Обмеження
Вибір місця для пункції є важливим етапом процедури і передбачає наступні обмеження:Альтернативою методу орієнтації по анатомічним особливостям виступає пункція яремної і підключичної вен під 1/3-контролем. Такий метод візуалізує анатомічні особливості і знижує ризик розвитку ускладнень, таких як помилкове положення катетера або некоректна пункція (з гематомою).Анестезирование місцевого характеру. Якщо пацієнт у свідомості, то йому перед процедурою вводиться легка анестезія, в окремих випадках легка седація уколом мідазоламу.Венозна пункція. Якщо мова йде про зовнішній, передній або внутрішньої яремній вені, то пункція проводиться шприцом, заповненим наполовину фізрозчином. ЦВК в цьому випадку встановлюється за методом Сельдингера. Якщо передбачається установка в підключичну вену, j-подібний дротовий провідник направляється вниз. Катетер знаходиться на 3-4 сантиметри під ключицею праворуч від парастернальній лінії. Необхідний постійний контроль показників електрокардіограми, так як занадто глибоке введення катетера може порушити серцевий ритм. У цьому допоможе набір педіатричний для катетеризації центральних вен.Аспіраційна проба. Шприц після встановлення катетера відводять, щоб зрозуміти, артеріальна або венозна кров надходить з місця проколу. Якщо є сумніви, то кров береться на аналіз. Якщо аспірація відбувається вільно, то встановлений катетер можливо застосовувати для інфузійної терапії. Необхідно перевірити правильність встановленого катетера з допомогою рентгена і тільки після цього закріпити.Контроль стану пацієнта. Відразу після встановлення катетера пацієнту потрібне інтенсивне спостереження для своєчасного визначення виниклих ускладнень, якими можуть стати пневмоторакс.ЦВК. Кожний встановлений катетер повинен бути відзначений в спеціальному графіку з зазначенням дати, місця установки і виду катетера. У разі екстреного введення катетера без дотримання асептичних умов він повинен бути як можна швидше вилучено і відправлено на аналіз. Набір для катетеризації центральних вен по Сельдінгеру найпопулярніший.
Догляд за катетером
Необхідно уникати від\'єднання системи і маніпуляції з нею. Перегини і антисанітарний стан катетера неприпустимі. Система фіксується таким чином, щоб не було зміщень в області пункції. Розвиток ускладнень і ризик їх виникнення повинні перевірятися щодня. Оптимальний варіант - накласти чисту пов\'язку на місце введення катетера. Термінового видалення катетер підлягає у разі виникнення системної або місцевої інфекції при катетеризації центральної вени. Гігієнічні норми
Щоб уникнути термінового видалення катетера необхідно суворе дотримання гігієнічних норм і асептики при його установці. Якщо ЦВК був встановлений на місці нещасного випадку, то він видаляється після доставки пацієнта в лікарню. Необхідно виключити будь-які непотрібні маніпуляції з катетером і дотримуватися правил асептики при взятті крові та ін\'єкціях. Від\'єднання катетера від інфузійної системи потребує дезінфекції насадки ЦВК спеціальним розчином. Необхідно використовувати стерильні пов\'язки і заглушки одноразового використання для триходового крана, звести до мінімуму кількість трійників і з\'єднань і строго контролювати показники білка, лейкоцитів і фібриногену в крові, щоб уникнути інфекції.
Слідуючи всім цим правилам, можна не міняти катетер часто. Після видалення ЦВК шприц відправляється на спеціальне дослідження, навіть у разі відсутності симптомів інфекції.Заміна
Тривалість перебування голки для катетеризації центральних вен не регламентовано, воно залежить від схильності пацієнта інфекцій і реакції організму на введення ЦВК. Якщо катетер встановлений в периферичну вену, то необхідна заміна кожні 2-3 дні. У разі встановлення в центральну вену катетер видаляється при перших симптомах сепсису або підвищення температури. Шприц, віддалений у стерильних умовах, спрямовується на мікробіологічне дослідження. Якщо необхідність заміни ЦВК виникає в перші 48 годин, а в точці пункції немає роздратування і ознак інфекції, новий катетер ставиться за методом Сельдингера. Виконуючи всі приписи асептики, катетер відтягується на кілька сантиметрів, щоб він разом зі шприцом все ще залишався в посудині, і тільки після цього видаляють шприц. Після того як замінені рукавички, в просвіт вводиться провідник і катетер видаляється. Далі вводиться і фіксується новий катетер.
Можливі ускладнення
Після процедури можливі наступні ускладнення:Пневмоторекс.Гематома, гемомедиастинум, гемоторакс.Артеріальна пункція з ризиком пошкодження цілісності судин. Гематоми, кровотечі, несправжні аневризми, інсульти, артеріовенозні фістули і синдром Горнера.Легенева емболія.Пункція судин лімфи з хиломедиастинумом і хилотораксом.Некоректне положення катетера у вені. Инфузоторакс, знаходження катетера в плевральній порожнині або занадто глибоко в шлуночку, або передсерді з правого боку, або неправильний напрямок ЦКВ.Ушкодження плечового або шийного сплетення, діафрагмального або блукаючого нервів, зірчастого вузла.Сепсис і інфікування катетера.Тромбоз вени.Порушення ритму серця під час просування катетера для катетеризації центральних вен по Сельдінгеру.Установка ЦВК
Для встановлення центрального венозного катетера існують три основні області:Підключична вена.Внутрішня яремна вена.Стегнова вена.
Кваліфікований фахівець повинен вміти ставити катетер як мінімум дві з перерахованих вен. При катетеризації центральних вен особливо важливий ультразвуковий контроль. Це посприяє локалізації вени і визначення структур, пов\'язаних з нею. Тому важливо вміти використовувати УЗ-апарат при можливості.
Стерильність набори для катетеризації центральної вени має першорядне значення, так як необхідно мінімізувати ризик виникнення інфекції. Шкіру потрібно обробляти спеціальними антисептиками, місце введення обкласти стерильними серветками. Стерильні халати та рукавички строго обов\'язкові.
Голова пацієнта опускається вниз, що дозволяє наповнити центральні вени, збільшивши їх обсяг. Таке розташування полегшує процес катетеризації, мінімізує ризик легеневої емболії під час проведення самої процедури.
Внутрішню яремну вену найчастіше використовують для встановлення центрального венозного катетера. При цьому виді доступу знижується ризик виникнення пневмотораксу (порівняно з катетеризацією підключичної). Крім того, у разі кровотечі воно зупиняється пережиманием вени шляхом компресійного гемостазу. Проте такий вид катетера незручний для пацієнта, він може змістити проводу тимчасового кардіостимулятора.Дії по протоколу
Протокол катетеризації центральних вен передбачає наступні дії:Найбільш оптимальним є використання для катетеризації голки по Сельдінгеру (введення по провіднику). Катетери, схожі на периферичні, встановлювати складніше.Перед введенням необхідно знеболити шкіру і клітковину лідокаїном (1-2% розчин).Голка надівається на шприц з розчином натрію хлориду.Провідник розташований у стерильному місці для вільного доступу.На шкірі робиться надріз з допомогою невеликого скальпеля. Це робиться, щоб полегшити процес введення канюлі.Далі необхідно просувати вперед голку, підтягуючи поршень для підтримання від\'ємного тиску.Якщо потрапити у вену не вдалося, потрібно повільно підтягнути голку, продовжуючи підтримувати негативний тиск в шприці. Бувають випадки проколу вени наскрізь. У цьому випадку допомагає підтягування голки.Якщо спроба встановлення катетера виявилася невдалою, голка промивається, щоб видалити частки, що закривають просвіт. Далі ще раз оцінюється розташування вен і визначається нова тактика введення катетера.Як тільки голка увійде в вену і в шприц надійде кров, потрібно трохи просунути голку назад або вперед для того, щоб кров могла спокійно текти.Однією рукою підтримуючи голку, знімаєте шприц.Потім вводиться гнучкий дротовий провідник. Він проходить у павільйон голки з мінімально можливим опором. Зробити цю процедуру можна трохи легше, змінивши кут скосу.
Якщо опір при просуванні провідника досить сильне, необхідно перевірити положення голки, проводячи аспірацію крові.Як тільки більша половина провідника буде введена у вену, голку необхідно видалити і надягти катетер з розширником на провідник.Інтродьюсер не можна просувати вперед, поки невеликий відрізок провідника не почне виступати за дистальний кінець розширювача і не буде міцно зафіксований.Якщо виникає опір введенню ЦВК, можна збільшити розріз. При виникненні опору в глибоких шарах можна спочатку ввести розширювач маленького діаметру для відкриття проходу.Після повної установки катетера розширювач видаляється, а ЦВК закріплюється за допомогою прозорої пов\'язки і лігатури.На закінчення проводиться рентгенологічне обстеження для контролю положення катетера. У разі установки без ускладнень, катетер можна використовувати негайно без додаткового контролю.Доступ до підключичної відні
Установка катетера в підключичну вену застосовується в тому випадку, коли відсутній доступ до шиї пацієнта. Таке можливо при зупинці серця. Встановлений в цьому місці катетер розташовується на передній частині грудної клітини, з ним зручно працювати, він не доставляє незручностей пацієнтові. Недоліками даного виду доступу є високий ризик розвитку пневмотораксу і відсутність можливості перетиснути судину, якщо він буде пошкоджений. Якщо не вдалося встановити катетер з одного боку, не можна відразу ж намагатися впровадити його з іншого, так як це різко підвищує ризик розвитку пневмотораксу.
Установка катетера передбачає наступні дії:Знаходиться точка на вершині закругленого краю ключиці між однією третиною медіальної і двома третинами латеральними.Місце введення розташоване на 2 сантиметри нижче цієї точки.Далі вводиться анестезія, причому знеболюється як місце проколу, так і область ключиці навколо початкової точки.Голка для катетеризації вводиться тим же чином, що і анестезія.Як тільки кінець голки опиниться під ключицею, потрібно розвернути її до нижньої точки яремної вирізки грудини.
Доступ через артерію стегна особливо часто використовується в екстрених випадках, так як допомагає увійти у велику вену для подальших маніпуляцій. Крім того, при такому виді доступу легко зупинити кровотечу, пережав вену. Такий доступ дозволяє поставити тимчасовий кардіостимулятор. Головним ускладненням цього виду катетеризації є високий ризик розвитку інфекції і вимагається нерухомість пацієнта.Як встановлюється катетер?
Встановлюється катетер наступним чином:Пацієнт знаходиться в горизонтальному положенні. Нога розгортається і відводиться в сторону.Пахова область голиться, шкіра обробляється антисептиком і обкладається стерильними серветками.Стегнова артерія пальпується в районі складки біля основи ноги.Проводиться анестезирование області введення катетера.Голка вводиться під кутом 30-45 градусів.Відень зазвичай розташована на глибині близько 4 див.
Катетеризація центральних вен — це складна і небезпечна медична маніпуляція. Проводитися вона повинна тільки досвідченим і кваліфікованим спеціалістом, так як помилка в даному випадку може коштувати пацієнту життя і здоров\'я.
Що входить в набір для катетеризації центральних вен двоканальний?
У складі стерильних (одноразових) наборів для установки - камера порту, катетер порту, тонкостінна голка, шприц 10 см3, два фіксуючі замку, провідник з м\'яким J-подібним кінчиком в разматывающем пристрої, дві голки Губера без катетера, веноподъемник, одна голка Губера з фіксуючими крильцями і приєднаним катетером, буж-дилататор, туннелер, розщеплює інтродьюсер.Набір для катетеризації центральної вени
Набір призначений для катетеризації верхньої порожнистої вени за методом Сельдингера. Може знадобитися тривале введення лікарські засоби, проведення парентерального живлення, інвазивний моніторинг кров\'яного тиску.
Відомий набір для катетеризації центральних вен "Цертофикс".
У складі набору можна побачити:Поліуретановий рентгеноконтрастний катетер з подовжувачами, забезпеченим зажимом.Голку Сельдингера (інтродьюсер).Провідник прямий капронову.Дилататор (розширювач).Додаткове кріплення для фіксації до шкіри пацієнта.Заглушку з ін\'єкційної мембраною.Пересувний затискач.
Набір для катетеризації центральних вен "Цертофикс" використовується найбільш часто.
Категория: Здоровье
